接骨院・整骨院の治療で健康保険、使えるの？

初診のお問合せで「保険は使えますか」とよく聞かれる事が多いです。

答えは「はい。使えます。」

ただ、保険を使って治療を受けるには

「適用範囲を定めたルールがあります。」

今回は、適用範囲の解説と実際の事例を挙げながら適用になる場合と適用外となった場合の弊院での対応について紹介させて頂きます。

接骨院・整骨院の保険　柔道整復療養費

接骨院・整骨院の保険は、お医者さんや歯医者さん、薬局で使用している医療保険とは制度が違います。柔道整復療養費と言い、先に創設された医療保険制度を補う為に創られた制度です。

柔道整復療養費には、適用のルールがあります。ここではルールについて解説していきたいと思います。

適用のルール

柔道整復療養費には、適用、運用のルールを定めたルールブックのようなものがあります。

そこには、適用の範囲を以下のように定めています。

柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項

第１ 通則

 療養費の支給対象となる負傷は、外傷性が明らかな骨折、 脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれ ないこと。なお、介達外力による筋、腱の断裂（いわゆる肉 ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある。）については、第５ の３の(5)により算定して差し支えないこと。 また、外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力に よって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、い ずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること。 （注）負傷の原因は、いつ、どこで、どうして負傷したかを施術録に記載しなければならないこと。

こちらより引用

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/shinsei/shido_kansa/judo/documents/300524_3-2_jyuusei.pdf

こちらの内容だとイマイチ分からないと思います。あくまでも国家資格である柔道整復師が読んで理解できるように書かれているので、一般の方が読んでも理解できない内容かと思います。

そこでわかりやすく解説していきます。

保険適用になるもの

「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力に よって身体の組織が損傷を受けた状態を示すもの」

簡単に言うと、捻ったり、ぶつけたり、転倒したりして、骨や関節や筋肉を傷めた、いわゆるケガと言われるものです。

ケガしてからの期間

ケガをしてから1～2週間以内で明確な負傷原因（きっかけ）がある場合のみで保険適用が可能です。

例

・休日にジョギング中に転んで足首を捻ってしまった。（捻挫）

・家の中で重い物を持ち上げようとして腰に痛みが走った。（捻挫もしくは肉離れ）

・趣味でスポーツをやっていたら、腕にボールが当たってしまった。（打撲）

などが挙げられます。あくまでもケガをしてすぐに治療を受けて早く治す為に適応となるので

「痛めたけど様子を見よう」ではなく

「早く診てもらって、早く治そう」です。

ただ、上記を満たしているが適用にならないケースがあります。

①すでに他の接骨院・整骨院で健康保険を使って治療を受けている

②整形外科で診断を受けて、処方箋（湿布や痛み止めの薬）をもらっている

問診時に必ずお聞きしますので、よろしくお願いします。

骨折・脱臼の場合

骨折・脱臼の治療の場合は、基本的にはお医者さんの「接骨院・整骨院で骨折（脱臼）の治療を受けてもいいよ」

と言う同意が必要になります。（口頭でも可）

万一、骨折や脱臼ですぐに接骨院・整骨院にかかる場合は、応急処置は医師の同意は必要ありません。

ケガをして骨折や脱臼が疑われる場合は、すぐに受診してください。

ケガをした原因の確認

接骨院・整骨院で保険を使って施術を受ける際、いつ・どこで・どのようにして痛めたかを聞かせていただきます。

いつ

痛めた日から日にちが経って、慢性化していないか？

どこで

仕事場や通勤途中の場合は、労災保険を使用して施術を受ける必要がある為。

あくまでもプライベートの時にケガをしたことが対象となります。

どのようにしてケガをしたか

筋肉、関節を傷めるには、捻った、打った、伸ばされたなどの外から力が掛かる必要があります。同じ姿勢を長く続けて筋肉が疲労したなどは適用外になります。

保険適用になった事例

ここまではルールについて色々とお話ししてきました。ただ、ルールをお話ししても分かりにくいと思います。

実際に来院して頂いた方で保険適用となった事例を挙げて参考にして頂きたいと思います。

事例①：男性　10歳　小学生

一昨日体操の練習中に跳び箱を飛ぼうと手をついた時に、右手を捻ってしまった為、来院した。

いつ　一昨日

どこで　体育館

どのようにケガをした　跳び箱を飛ぼうと手を衝いた時に、右手関節を捻った。

保険適用の判断

一昨日に負傷しているので慢性には至っておらず、体操の練習はプライベートな時間と判断されます。動きの中での負傷であることから保険適用と判断します。

事例②：60代　男性　自営業　　

以前から腰痛があった。長時間座ったり、長時間立ったりすると腰に痛みが出ていた。しばらくすると治まるので病院や整骨院には行かずにいた。

1週間前に自宅の引っ越し作業中に、荷物を詰めた段ボール箱を持ち上げた際に腰に強い痛みが走った。

その後、立ち上がる動作で痛みが出るようになった。しばらく様子をみたら治ると思っていたが痛みが治まらない為、来院。

いつ　1週間前

どこで　自宅

どのようにケガをした　荷物の詰まった段ボール箱を持ち上げた際に腰に痛みが出た

保険適用の判断

以前から腰痛があったとのことですが、特に治療を受けておられない為、問題ないと考えます。

保険を使用して腰の治療を受けておられると保険適用ができない場合があります。

今回の事例は来院の1週間前に新たに起こった負傷ですので保険適用です。

自宅での負傷ですのでプライベートな時間・場所ですから保険適用の範囲になります。持ち上げるという動きの中での負傷ですので保険適用と判断します。

保険適用にならなかった事例

ここまでお読みいただくと、保険適用のルールについて理解を深めて頂いたと思います。

ご来院頂く方すべてが保険適用となるわけではございません。保険適用にならない事例を挙げて、参考にしていただきたいと思います。

事例①：30代　システムエンジニア

コロナの影響でリモートワークとなり、家から出る事がなくなったのでずっと座り続けてしまった事で痛みが出た。

首から背中、腰にかけて筋肉が固まったようになって、困り果てて、来院。

保険適用の判断

いつが明確でなく、仕事・プライベートの時間も明確ではない。さらに痛めたかどうかも明確では無い為、保険不適用の判断をしました。

当院での対応

長時間の座位による頚部から臀部にかけての筋緊張と考え、自費の手技による筋緊張の緩和の治療をおススメし、治療を行った。

セルフのストレッチや自宅で行う運動指導も併せて行い、筋緊張の緩和を持続する方法もお教えした。

痛みが出たら、まずは相談を

いかがでしたでしょうか？接骨院・整骨院の保険適用にはルールがあり、何でも保険を使って施術を受けられる訳ではありません。

しかし、適用のルールは一般の方には、少し難しく判断に迷うものです。早く治療すれば治りやすいケガも、「少し様子を見よう」となり治療開始が遅れることにより、治るのに時間を要することになりかねません。

痛みが出た場合や、お体にご不調が出たりする場合は、まずご相談ください。

しっかりとお話を聞かせていただき、保険の適用についての説明、保険が適用されない場合でも症状にあった自費施術をご提案することができます。お一人で悩まず、お気軽にご相談ください。

最後まで読んでいただきありがとうございました。